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Nom du vacancier*
Prénom du vacancier*
Date de naissance du vacancier*
Le participant est-il deja parti avec "Les 1000 & UN Loisirs ?"* OuiNon
Si non, le vacancier est-il déjà parti en sejours adaptés ? OuiNon
Avec quel organisme ?
Nature du handicap, de la déficience ?* PhysiqueMentalSensorielPolyhandicapAutre
Précisez :
Le vacancier est-il à mobilité réduite ?* OuiNon
Si oui, de quel type d'appareillage dispose-t-il ? Fauteuil permanentFauteuil de confortDéambulateur
Le vacancier a-t-il besoin d'un appareillage médical ?* OuiNon
Si oui, de quel type ? Lit médicaliséAutre
Si autre, précisez :
Le vacancier présente-t-il des crises d’agitation ou/et de comportement ?* OuiNon
Le vacancier a-t-il tendance à la fugue ?* OuiNon
Le vacancier présente des allergies ?* OuiNon
Si oui, de quel type ? :
Le vavancier est-il épileptique ?* OuiNon
Si oui, s'agit-il d'une épilepsie stabilisée ? OuiNon
Le vacancier est-il diabétique ?* OuiNon
Si oui, s'agit-il d'un diabète stabilisé ? OuiNon
Le vacancier doit-il bénéficier de soins particulier (autre que le traitement habituel) pendant le séjour ? (sous réserve de faisabilité)* OuiNon
Si oui, préciser:
Infirmier Bas de contentionGestion de diabèteInjectionAutre soin
Si autre soin infirmier, préciser :
Kiné (sous réserve de disponibilité d'un kiné local), fréquence et nature :
Autre professionnel :
Activités choisies*
Inscriveur ParentsReprésentant légal/tuteurStructure d'accueilRéférent(e) social(e) ASEAutre
Nom de l'inscriveur*
Prénom de l'inscriveur*
Adresse*
Complément d'adresse
Code postal*
Ville*
Pays*
Téléphone fixe
Téléphone portable*
Fax
Adresse e-mail*
Qualité et coordonnées de la personne à qui envoyer le dossier d'inscription :
Qualité et coordonnées du payeur à qui envoyer les elements de facturation :
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Je déclare avoir lu et accepte les CGV et modalités d'inscription* Oui