Nom du vacancier*

Prénom du vacancier*

Date de naissance du vacancier*

Le participant est-il deja parti avec "Les 1000 & UN Loisirs ?"*
OuiNon

Si non, le vacancier est-il déjà parti en sejours adaptés ?
OuiNon

Avec quel organisme ?

Nature du handicap, de la déficience ?*
PhysiqueMentalSensorielPolyhandicapAutre

Précisez :

Le vacancier est-il à mobilité réduite ?*
OuiNon

Si oui, de quel type d'appareillage dispose-t-il ?
Fauteuil permanentFauteuil de confortDéambulateur

Le vacancier a-t-il besoin d'un appareillage médical ?*
OuiNon

Si oui, de quel type ?
Lit médicaliséAutre

Si autre, précisez :

Le vacancier présente-t-il des crises d’agitation ou/et de comportement ?*
OuiNon

Le vacancier a-t-il tendance à la fugue ?*
OuiNon

Le vacancier présente des allergies ?*
OuiNon

Si oui, de quel type ? :

Le vavancier est-il épileptique ?*
OuiNon

Si oui, s'agit-il d'une épilepsie stabilisée ?
OuiNon

Le vacancier est-il diabétique ?*
OuiNon

Si oui, s'agit-il d'un diabète stabilisé ?
OuiNon

Le vacancier doit-il bénéficier de soins particulier (autre que le traitement habituel) pendant le séjour ? (sous réserve de faisabilité)*
OuiNon

Si oui, préciser:

Infirmier
Bas de contentionGestion de diabèteInjectionAutre soin

Si autre soin infirmier, préciser :

Kiné (sous réserve de disponibilité d'un kiné local), fréquence et nature :

Autre professionnel :

Activités choisies*

Inscriveur
ParentsReprésentant légal/tuteurStructure d'accueilRéférent(e) social(e) ASEAutre

Nom de l'inscriveur*

Prénom de l'inscriveur*

Adresse*

Complément d'adresse

Code postal*

Ville*

Pays*

Téléphone fixe

Téléphone portable*

Fax

Adresse e-mail*

Qualité et coordonnées de la personne à qui envoyer le dossier d'inscription :

Qualité et coordonnées du payeur à qui envoyer les elements de facturation :

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Oui